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["様式第15号（第23条関係）"]
[null,"修了証再交付申請書"]
[null,"年　　月　　日　"]
[null,"とかち広域消防局長　様"]
[]
[null,"申請者"]
[null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　"]
[null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,"　　　　　　　　　　　         生年月日 　　　　年　　月　　日生"]
[]
[null,"防火管理（防災管理）講習修了証の再交付を受けたいので、下記のとおり申請いたします。"]
[]
[null,"記"]
[]
[]
[null,"１　資格取得年月日","　　　　年　　月　　日"]
[null,"２　交　付　番　号","第　　　　　　号"]
[null,"３　申　請　理　由","亡　失・滅　失・破　損・汚　損"]
[null,"４　受講時の所属事業所"]
[null,"５　受講消防本部","とかち広域・帯広市・北十勝・西十勝・南十勝・東十勝・池北"]
[]
[null,"※　受　付　欄","※　経　過　欄"]
[]
[null,"備考　"]
[null,"　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。　　"]
[null,"　２　※欄は、記入しないこと。　　"]
[null,"　３　本人であることを確認（具体的に証明）できるものを添付（写し）すること。"]
[null,"　４　申請理由及び受講消防本部は、該当する文字を丸で囲むこと。"]